NOTIFICACION INTENTOS DE SUICIDIO

FORMATO DE REPORTE PARA CONDUCTA SUICIDA



MUNICIPIO_________________________FECHA DE NOTIFICACIÓN_________________________

1- IDENTIFICACIÓN :

NOMBRES Y APELLIDOS________________________________________EDAD________GENERO_______

LUGAR DE RESIDENCIA ___________________DIRECCIÓN _________________TELEFONO___________

OCUPACIÓN_________________INSTI. EDUCATIVA__________________________________GRADO _____

DATOS DEL ACUDIENTE O ACOMPAÑANTE:

NOMBRE_____________________________________________________PARENTESCO_____________________

DIRECCIÓN_________________BARRIO O VEREDA______________________TELEFONO_________________

2- CONDUCTA SUICIDA IDENTIFICADA

INTENTO DE SUICIDIO:______SUICIDIO CONSUMADO:______ECHA DE OCURRENCIA ____________

HORA: ________LUGAR: CASA________CALLE_________SITIO PÚBLICO____ (Cual )______________

OTRO ( CUAL )_____________________________________________________________________________

MEDIO UTILIZADO: INTOXICACIÓN CON: _______________________________
ARMA DE FUEGO : _______________________________
LANZAMIENTO AL VACIO____________________________
SUSPENSIÓN (ahorcamiento)________________________
INMERSIÓN: ________________________________________
OTRO (CUAL) :______________________________________

FORMA DE REALIZACIÓN: IMPULSIVA______PLANEADA_____ANTECEDENTES DE INTENTOS DE

SUICIDIO: SI____NO___CUANTOS________MEDIOS UTILIZADOS _____________________SIN DATO___

EXISTIAN ANTECEDENTES DE MALTRATO: SI____________NO_______________SIN DATO____________

CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: SI ____NO____SIN DATO____TIPO DE SUSTANCIA :

ALCOHOL___BASUCO____MARIHUANA______COCAINA______OTRO (Cual) __________________


3-INTERVENCIÓN REALIZADA:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA O PROFESIONAL QUE REPORTA EL CASO:


NOMBRE:____________________________________CARGO ______________PROFESION____________

INSTITUCIÓN__________________________________TELEFONO___________________________________


FIRMA______________________________________________________________