Formato notificación maltrato Soacha Cundinamarca

GOBERNACION DE CUNDINAMARCA
SECRETARIA DE SALUD - DIRECCION DE SALUD PUBLICA
REGISTRO DE NOTIFICACION DE MALTRATO

INSTITUCION

QUE REPORTA______________________________________________ FECHA:



DATOS DEL AGREDIDO


PRIMER APELLIDO________________ SEGUNDO APELLIDO __________________
PRIMER NOMBRE ________________ SEGUNDO NOMBRE _____________________

DIRECCION RESIDENCIA __________________ TELEFONO ____________________

ZONA: URBANO RURAL

BARRIO________________________________ VEREDA ______________________

MUNICIPIO DE RESIDENCIA ________________ DEPARTAMENTO ______________
EDAD: AÑOS SEXO: FEMENINO AFILIACION SALUD: VINCULADO
MESES MASCULINO SUBSIDIADO
DIAS CONTRIBUTIVO
OTRO___________

NIVEL EDUCATIVO:

NINGUNO PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA TECNICA
UNIVERSIDAD INCOMPLETA UNIVERSIDAD COMPLETA

MENOR TRABAJADOR SI NO CLASE DE TRABAJO _____________________

OCUPACION: __________________________ PERSONA DISCAPACITADA SI NO

MUJER EMBARAZADA SI NO DESPLAZAMIENTO FORZADO SI NO



DATOS DEL EVENTO

FECHA OCURRENCIA


DIRECCION: ____________________________________ ZONA: URBANA RURAL

BARRIO _________________________________ VEREDA ________________________________

MUNICIPIO OCURRENCIA DEL HECHO ____________________ DPTO ____________________

LUGAR DE OCURRENCIA:

HOGAR ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO VIA PUBLICA
SITIO DE TRABAJO LUGAR DESPLOBLADO OTRO_____________

TIPO DE EVENTO

FISICA NEGLIGENCIA
VIOLENCIA SEXUAL PSICOLOGICA
ABUSO SEXUAL ABANDONO


ANTECEDENTE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: SI NO TIPO _____________



DATOS DEL AGRESOR


PRIMER APELLIDO ____________________ SEGUNDO APELLIDO _____________________

PRIMER NOMBRE ____________________ SEGUNDO NOMBRE _____________________

DIRECCION RESIDENCIA ___________________ TELEFONO ________________

ZONA: URBANO RURAL

BARRIO _________________________________ VEREDA ________________________________


MUNICIPIO DE RESIDENCIA _______________________ DEPARTAMENTO _________________

EDAD: SEXO: FEMENINO RELACION O PARENTESCO CON EL AGREDIDO

MASCULINO


OCUPACION _______________________________

CONDICION DEL AGRESOR AL MOMENTO DEL HECHO:

CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS CONSUMO DE ALCOHOL
TRANSTORMO MENTAL O PSICOLOGICO OTRA CONDICION
CUAL _____________________________________



REMITIDO A OTRA INSTITUCION: SI NO CUAL _________________________

PERSONA REMITENTE _________________________ FECHA REMISION


REGISTRO
DILIGENCIADO POR ____________________________ CARGO _________________________