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lunes, 22 de agosto de 2011
NOTIFICACION INTENTOS DE SUICIDIO
FORMATO DE REPORTE PARA CONDUCTA SUICIDA
MUNICIPIO_________________________FECHA DE NOTIFICACIÓN_________________________
1- IDENTIFICACIÓN :
NOMBRES Y APELLIDOS________________________________________EDAD________GENERO_______
LUGAR DE RESIDENCIA ___________________DIRECCIÓN _________________TELEFONO___________
OCUPACIÓN_________________INSTI. EDUCATIVA__________________________________GRADO _____
DATOS DEL ACUDIENTE O ACOMPAÑANTE:
NOMBRE_____________________________________________________PARENTESCO_____________________
DIRECCIÓN_________________BARRIO O VEREDA______________________TELEFONO_________________
2- CONDUCTA SUICIDA IDENTIFICADA
INTENTO DE SUICIDIO:______SUICIDIO CONSUMADO:______ECHA DE OCURRENCIA ____________
HORA: ________LUGAR: CASA________CALLE_________SITIO PÚBLICO____ (Cual )______________
OTRO ( CUAL )_____________________________________________________________________________
MEDIO UTILIZADO: INTOXICACIÓN CON: _______________________________
ARMA DE FUEGO : _______________________________
LANZAMIENTO AL VACIO____________________________
SUSPENSIÓN (ahorcamiento)________________________
INMERSIÓN: ________________________________________
OTRO (CUAL) :______________________________________
FORMA DE REALIZACIÓN: IMPULSIVA______PLANEADA_____ANTECEDENTES DE INTENTOS DE
SUICIDIO: SI____NO___CUANTOS________MEDIOS UTILIZADOS _____________________SIN DATO___
EXISTIAN ANTECEDENTES DE MALTRATO: SI____________NO_______________SIN DATO____________
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: SI ____NO____SIN DATO____TIPO DE SUSTANCIA :
ALCOHOL___BASUCO____MARIHUANA______COCAINA______OTRO (Cual) __________________
3-INTERVENCIÓN REALIZADA:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA O PROFESIONAL QUE REPORTA EL CASO:
NOMBRE:____________________________________CARGO ______________PROFESION____________
INSTITUCIÓN__________________________________TELEFONO___________________________________
FIRMA______________________________________________________________
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Buenas tardes me podrian compartir.informacion estadistica sobre intentos ze suicidio y suicidios.consumados en Soacha 2017 a la fecha?
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